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보험사에 진단비 지급요청을 할일이 생겼다.  누나한테 부탁해서 병원에서 서류를 받아 제출했는데,  최종진단서가 아니라고 진단서를 다시 제출하라고 연락이 왔다. 으응? 진단서는 다 똑같은거 아니었어? 뭔 차이가 있던건가? 궁금해서 열심히 자료를 찾아봤다.

보험사에서 분류하는 "최종진단서" ?

진단서는 말 그대로 의사가 환자를 진단하고 그 결과를 증명하는 문서다. 

"최종진단서" 라는건 사실 진단서의 종류가 아니다.  진단서의 종류는 "건강진단서/일반진단서/상해진단서/사망진단서" 이다. 참고로 굳이 따지자면 보험사에 주로 제출하는건 "일반진단서" 이다.


보험사에서 말하는 "최종진단서"라는건?

병명에 '최종진단' 에 체크가되어있는 '일반진단서' 를 의미한다.  

사족으로, 진단비 지급 청구할때는 꼭 "최종진단서" 로 발급해야한다. 나처럼 두번 발급하는 일이 없도록 하자!  (병원마다 다르지만 진단서 발급비용이 대충 1만원정도로 비싸다)


그럼, 두 개의 차이는 뭘까?

 


위 진단서는 보험사에서 진단비 청구할때 최종진단서가 아니라고 거부된(?) 처음 제출한 진단서다.  사실 조직검사 / 방사능촬영장비(?)로 최종진단을 한상태인데, 서류에 체크안되었다고 거부되었던거다. 뭐 법률적으로는 토씨 하나만 틀려도 법률적 해석이 달라지니까 그런가 보다.



그래서, 다시 최종진단서라고 확실히 말하고 발급받았다. 사실 기존 진단서랑 다른건 저 체크박스 유무 정도다. 하지만 만원정도의 발급비를 또 내야했다 ;;; 주의하자.

최종진단 vs 임상적추정?

사실, 실손보험비 청구할때는 의사소견서나 진단서나 대충 제출해도 잘 받아준다. 

(보통, 의사소견서가 더 싸거나 무료이니 소견서를 제출해도 되면 소견서를 발급받자)

근데, 왜 진단비정액지급 청구할때는 이렇게 깐깐하게 구는걸까?


아까 말했지만, 병명에 '임상적추정' 과 '최종진단' 이 있다. 


임상적추정은 환자가 말한 증상(주관적)과 열이 나거나 기침을 하는것처럼 증상(객관적)의 상태를 바탕으로 추정한 진단이다.  문제는 환자와 의사의 판단에 의해서 정해지기 때문에 나중에 논란의 여지가 생길수 있다. 쉽게 생각해서 심증은 있지만 증거가 없는 상태랄까?


최종진단이라는것은, 의사의 판단에 힘을 더해줄 더 과학적이고 의학적인 자료를 통해 병을 판단했다는걸 의미한다. 예를 들면, 조직검사를 했다거나, 혈액검사를 했거나 해서 병명을 판단했다면 관련 근거 자료가 있다는 말이다. 이런 타당성까지 갖춰서 병을 판단했을때 최종진단이라고 한다.



다시, 처음에 이야기한  진단비지급에서 깐깐하게 하는가 이야기로 돌아와보자,

실손의료비는 보통 소액이고, 병원에서 결재하고 나중에 청구하는 구조라서 보험사에 사기칠 확률이 낮다. 단, 진단비 지급은 선지급에 금액도 고액을 지급하다보니 나쁜 마음을 가진 사람이 있을수 있어서 보험사에서는 손해를 최소화 하기위해 좀더 깐깐하게 구는것 같다.


마치며

인터넷에 떠도는 지식은 근거없이 복사 붙여넣기 되어있다보니 믿음이 잘 안가서 전문적인 자료 위주로 찾아서 정리해 봤는데 궁금한사람은 이 글을 더 읽어보자.


> 의사의 진단서 작성과 관련된 사회적, 법적책임 (배현아)  [링크]

> 진단서를 둘러싼 사회적 갈등(김통섭) [링크]


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